Свищи прямой кишки

Травлення. Травна система

27 квітня, 2018 12:29

5324

Травлення. Травна система

27 квітня, 2018 12:29

5324

Свищ прямой кишки — это, в большинстве случаев, следствие острого парапроктита. Патология характеризуется образованием внутреннего отверстия в кишке и свищевого канала, проходящего через параректальное пространство и заканчивающегося выходом (отверстием) на поверхности промежности, перианальной или ягодичной области.

Менее половины больных проходят радикальное лечение острого парапроктита, при котором предусмотрено вскрытие гнойника и ликвидация внутреннего отверстия. Само по себе удаление гнойного очага не может считаться эффективным лечением, если не удается выявить внутреннее отверстие.

Классификация параректальных свищей

В проктологии различают полные и неполные свищи. Полные формы характеризуются наличием двух отверстий (внутреннего и наружного), у неполных наличествует только внутренне отверстие.

По месту расположения внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке свищ может быть:

задним;
передним;
боковым.

В зависимости от особенностей расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру применяют следующую классификацию:

Интрасфинктерный;
Транссфинктерный;
Экстрасфинктерный.

В первом случае свищевой канал (как правило, прямой и короткий) расположен ниже сфинктера прямой кишки. Эта форма патологии фиксируется у 25-35 % больных.
Транссфинктерный свищ диагностируют по расположению свищевого хода (часть канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Наблюдается у 40-45 % пациентов.
Экстрасфинктерный свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и выходит на поверхность промежности, выше сфинктера. Диагностируется данная форма у 15-25% больных. Свищи этой группы, в свою очередь, представлены образованиями разных категорий сложности:

Первая степень. Внутреннее отверстие узкое, отсутствуют рубцы, инфильтраты и гнойники.
Вторая степень. В области внутреннего отверстия обнаруживается рубцы, но нет следов воспалительных процессов в клетчатке.
Третья степень. Внутреннее отверстие достаточно узкое, без следов рубцевания окружающей ткани, но в клетчатке обнаруживается гнойно-воспалительный процесс.
Четвертая степень. Внутреннее отверстие широкое, окружено грубыми рубцами, в параректальной клетчатке легко обнаруживаются инфильтраты или гнойные очаги.

Отдельную категорию представляют свищи прямой кишки высокого уровня, когда внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Клиника

При образовании свища прямой кишки симптоматика отчетливо выражена. Характер болезни — волнообразный, обострения сменяются периодами ремиссии. Во время обострений больной ощущает недомогание, повышается температура, появляется боль в месте локализации свища.

Характерные признаки – гнойно-слизистые выделения из наружного отверстия. Если канал свища широкий, возможно выделение газов и кала. Во время ремиссии (период длительности от нескольких недель до нескольких лет) внутреннее отверстие закрывается, а свищ облитерируется (зарастает). При отсутствии радикального лечения и длительном существовании свища нередко развиваются такие серьезные осложнения как:

пектеноз (мышечная ткань подслизистого слоя анального канала замещается рубцовой или соединительной тканью);
амилоидоз (нарушение структуры ткани толстой кишки в результате отложения амилоида, представляющего собой соединение белка и крахмала);
развитие опухолевого процесса.

Среди всех фиксируемых в проктологии осложнений, связанных с наличием параректального свища, образование злокачественной опухоли является наиболее редким.

Диагностика и лечение

Осмотр проводится в гинекологическом кресле. Во время пальцевого исследования перианальной области выявляется рубцовая ткань по ходу свища. При наличии чрессфинкторных и подкожно-подслизистых свищей прощупываются тяжи, выходящие в просвет прямой кишки.

Экстрасфинктерные свищи при пальпации выявить довольно сложно. Специалист определяет тонус сфинктера, степень рубцовых изменений в клетчатке, наличие (отсутствие) пектеноза. Важным этапом диагностики является зондирование свища. С помощью этой методики проктолог устанавливает направление свищевого хода и отношение его к волокнам сфинктера.

Для осмотра слизистой кишки назначается ректороманоскопия. Рентгеновское исследование с контрастным веществом (фистулография) назначается пациентам с экстрасфинктерными свищами. Сфинктерометрия проводится для определения тонуса сфинктера.

При диагностированном свище прямой кишки назначается хирургическое лечение. Консервативная терапия не приводят к излечению патологии. Цель операции – иссечение свища, устранение внутреннего отверстия.

При составлении схемы проведения операции проктолог учитывает расположение свищевого хода к волокнам сфинктера, характер рубцевания, наличие гнойников и инфильтратов по ходу свища в параректальной области и клеточном пространстве.

Схемы лечения при разных видах параректальных свищей

При интрасфинктерных свищах прямой кишки проводят операцию с иссечением свища в просвет кишки (схема Габриэля). В наружное отверстие вводится раствор метиленового синего для получения точного представления о месте локализации внутреннего отверстия свища. Схема выглядит следующим образом:

ректальное зеркало вводят в прямую кишку;
через наружное отверстие вводят в пуговичный свищ зонд, и по нему рассекают ткани вместе со свищом;
свищевой ход иссекают вместе с криптой;
формируют рану в виде равнобедренного треугольника (вершина направлена в сторону просвета прямой кишки);
производят ушивание раны.

Лечение экстрасфинктерных свищей представляет сложность даже для опытных специалистов, что связано с высоким расположением свищевого хода и образованием затеков. Как лечить, в данном случае свищ прямой кишки, решает врач на основании уточненной диагностики. В современной проктологии, в частности, применяют следующие варианты хирургических операций:

Свищ иссекают в просвет прямой кишки с последующим ушиванием волокон сфинктера (операция Зарембы);
Свищ иссекают с последующим наложением лигатур;
Проводят пластическую операцию, при которой свищ отсекают от кишки, внутреннее отверстие закрывают перемещенной слизистой или целого сегмента, сохраняющего все слои дистального отдела;
Свищ иссекают, ушивают культю в промежностной ране с задней сфинктеротомией (метод Рыжих, Ривкина);
Экстрасфинктерный свищ переводят в интрасфинктерный.

Пластические операции назначают в тех случаях, когда в процессе диагностики не обнаруживаются грубые рубцовые изменения в стенке прямой кишки. Наложение лигатуры успешно применяется при обнаружении рубцовых изменений третьей-четвертой степени. Лигатура создает равномерное давление на мышечные волокна сфинктера по окружности, что способствует быстрому образованию грануляционных тканей.

Схема проведения операции всегда определяется несколькими факторами – локализацией и видом патологии, общим состоянием организма, наличием (отсутствием) сопутствующих заболеваний.

Преимущества обращения в клинику "Мед Сити"

Врачи Специалисты клиники «Мед Сити» владеют базовыми и современными методиками лечения свища прямой кишки. Опытные проктологи проведут диагностику, разработают схему лечения, проконтролируют ход послеоперационного периода.

Все врачебные манипуляции проводятся безболезненно, поэтому пациенты не испытывают страха перед посещением врачебного кабинета. Клиника оснащена новейшим медицинским оборудованием, в том числе лазерной аппаратурой последнего поколения.

Справедливая ценовая политика, высокая квалификация специалистов, дружелюбный персонал определили популярность медицинского центра в Киеве, и других регионах Украины.

Позвоните, чтобы записаться на консультацию к врачу, или оставьте заявку на сайте. Менеджер перезвонит вам в течение нескольких минут