Пациентов с туберкулезом удерживают в стационарах необоснованно долго – фтизиопульмонолог Оксана Молодая

Корисне

14 грудня, 2021 12:17

3700

Корисне

14 грудня, 2021 12:17

3700

1 апреля 2020 года в Украине стартовал второй этап медицинской реформы, а вместе с ним и новая модель финансирования учреждений здравоохранения. После этого появились жалобы на то, что многие туберкулезные диспансеры страны не в состоянии перейти на модель самоокупаемости, поэтому они будут закрыты, а персонал уволен. Насколько остро стоит вопрос с дальнейшей судьбой тубдиспансеров страны, как осуществляется амбулаторное лечение туберкулеза, почему в Украине обязательна вакцина БЦЖ? Об этих и других вопросах, связанных с диагностикой и лечением туберкулеза, журналистка ITMED пообщалась с врачом-фтизиопульмонологом высшей категории КНП Детская городская поликлиника №6 Одесского городского совета Оксаной Молодой.

В Национальной службе здоровья Украины заявляют, что больные туберкулезом в нашей стране слишком долго лечатся в условиях стационара: в среднем около 88 дней. Срок пребывания пациентов в тубдиспансерах предлагают сократить, переводя их на амбулаторное лечение. Какое ваше мнение на это счет?

Действительно, пациентов с туберкулезом удерживают в стационарах необоснованно долго, независимо от вида туберкулеза (чувствительный или резистентный). А, между тем, через 2 недели после начала приёма препаратов микобактерия туберкулеза теряет вирулентные свойства, и пациент уже не может никого заразить. Соответственно, в стационарном лечении необходимости нет: это стигматизирует пациента (на него в обществе навешивается ярлык туберкулезного больного), снижает уровень приверженности к лечению и требует нерационального использования бюджетных средств (содержание пациента, эксплуатация стационара, зарплата медперсонала и т.д.).

Насколько заразным для окружающих может быть больной туберкулезом, которого перевели на амбулаторное лечение?

Если пациент не является бацилловыделителем, он не представляет эпидемической опасности «со старта». И может с самого начала лечится амбулаторно. Бацилловыделители вначале лечения подлежат госпитализации на 14-21 день.

Для определения того, является ли пациент с подозрением на туберкулез бацилловыделителем, у него берут анализ мокроты на несколько видов исследования. Мазок мокроты, Gene Xpert и посев на жидкую и твердую питательные среды. Первые 2 анализа готовы через 24 часа, по их результатам и назначают лечение.

В НСЗУ заявили, что договора на предоставление услуг по лечению туберкулеза теперь смогут подписывать учреждения первичной медицинской помощи. Насколько обосновано такое решение?

Мировая практика показывает, что наиболее успешной моделью борьбы с туберкулезом является лечение семейным врачом под контролем фтизиатра. То есть, схема следующая: семейный врач при обследовании выявляет случай туберкулеза, фтизиатр подтверждает диагноз, расписывает курс лечения и схему обследования. Далее пациента ведёт семейный врач. Фтизиатр при необходимости осуществляет контроль лечения.

Обладает ли семейный врач необходимыми знаниями, чтобы лечить больного туберкулезом?

Семейный врач не назначает противотуберкулезные препараты - это делает «курирующий» пациента фтизиатр. В случае необходимости назначения симптоматической терапии или лечения коморбидных состояний (когда у пациента два и более хронических связанных между собой заболеваний), семейный врач назначает необходимую терапию, согласовав ее с фтизиатром.

Правда ли тубдиспансеры находятся на грани закрытия из-за новой модели финансировать, введенной с 1 апреля 2020 года? Нужны ли они пациентам, или им лучше лечиться амбулаторно?

Проблемы с финансированием у многих туберкулезных диспансеров действительно возникли. Но закрытие этих медицинских учреждений абсолютно оправдано: в том формате, в котором они существуют, диспансеры больше не нужны. Рациональнее пойти по пути, выбранному, к примеру, в моей Одессе: создание на базе бывшего Областного противотуберкулезного диспансера Центра социально значимых заболеваний, объединившего в себе туберкулезную службу, Городской Центр по борьбе со СПИДом и наркослужбу. Тем самым создается мультидисциплинарное учреждение для оказания многопрофильной помощи.

Насколько трудно перепрофилироваться медикам, которых увольняют в результате закрытия тубдиспансеров?

Врачам - фтизиатрам, которые попадают под сокращение, региональные департаменты здравоохранения предлагают пройти обучение по специализации "Семейная медицина". То есть, они могут, при желании, перепрофилироваться на семейных врачей.

Какие наиболее эффективные методы диагностики туберкулеза на сегодня существуют в мире? Какие из них применяются в Украине?

В настоящее время наиболее информативными методами выявления туберкулеза являются: 

• компьютерная томография органов грудной клетки (рентгенологический метод, позволяющий визуализировать туберкулезные изменения на ранних стадиях); 

• анализ мокроты Gene Xpert - ПЦР-анализ, позволяющий за 24 часа определить не только наличие микобактерии туберкулеза в мокроте, но и ее устойчивость к рифампицину (одному из ведущих противотуберкулезных препаратов), что позволяет начать как можно раньше терапию резистентного туберкулеза; 

• BACTEC - посев мокроты на жидкую питательную среду, позволяющий получить результат не через 1,5-2 месяца (как при посеве на твёрдые среды), а через 3 недели; 

• квантифероновый тест – анализ крови на определение специфического иммуноглобулина.

Gene Xpert и ВACTEC представлены в туберкулезной службе, ними тестируются все пациенты. Компьютерная томография органов грудной клетки и квантифероновый тест – коммерческие исследования.

Насколько проба Манту является эффективным методом диагностики туберкулеза?

Проба Манту, при правильном использовании, имеет высокую информативность. 

Но важно помнить, что мы не делаем пробу Манту ежегодно, всем детям. Согласно приказу МОЗ №327, туберкулинодиагностике подлежат только дети, имеющие факторы риска. Такое использование пробы Манту уменьшает риск ложноположительных реакций, связанных с гиперсенсибилизацией к туберкулину в результате его частого необоснованного введения.

Почему в Украине распространены мультирезистентные формы туберкулеза?

Мультирезистентные формы (когда имеется устойчивость туберкулезной палочки к самым эффективным противотуберкулезным препаратам первого ряда) возникают из-за перерывов в лечении. Которые, в свою очередь, возникают из-за низкой приверженности к лечению. Это проблема длительного пребывания в стационаре без должных условий, стигматизации пациента. То есть, чем большее давление оказывается на пациентов, тем выше риски перерывов лечения. 

Почему во многих странах мира не делают вакцину БЦЖ, а в Украине она обязательна?

Вакцину БЦЖ делают во всех регионах, имеющих высокий уровень туберкулезной нагрузки. То есть везде, где есть высокая заболеваемость туберкулезом. Согласно позиции ВОЗ, это постсоветское пространство, страны Азии (Индия, Пакистан, Вьетнам), Африки, Южной Америки. Страны с низкой заболеваемостью проводят БЦЖ всем мигрантам из вышеперечисленных стран, медработникам из групп риска и людям с туберкулезным контактом.

Интервью брала Ольга Куприянова