Трансформація системи охорони здоров’я неможлива без eHealth – Євген Прилипко

Корисне

14 грудня, 2021 12:17

3096

Корисне

14 грудня, 2021 12:17

3096

Електронна охорона здоров’я (eHealth) – це вкрай важливий інструмент трансформації всієї медичної сфери країни. Одним із її складових є електронна система охорони здоров’я (ЕСОЗ). Експерти наголошують, що без неї неможливо грамотно і ефективно реформувати галузь охорони здоров’я. Проте на сьогодні існує багато проблем в роботі ЕСОЗ в Україні, на які скаржаться як лікарі, так і пацієнти. Про розробку Концепції електронної охорони здоров’я, про перспективи та роль електронної медицини в Україні ми поговорили з координатором та менеджером проєктів  у сфері управління та організації СОЗ, незалежним консультантом з питань eHealth та трансформації СОЗ, автором і керівником проєкту Національна платформа «Форум Трансформації Системи Охорони Здоров'я» Євгеном Прилипко.

Розкажіть, будь ласка, про розробку Концепції електронної охорони здоров’я в Україні

Так сталося, що інформатизація медицини в Україні вже декілька років активно проводиться, але Концепцію електронної охорони здоров’я (eHealth), частиною якої є ЕСОЗ, так досі і не було розроблено. І це вкрай неправильно, адже за правилами спочатку затверджуються стандарти збереження та передачі даних, потім архітектури, стратегія, технічне завдання, дорожня карта,  і лише на основі цього починають впроваджуватися зміни. У нас же вийшло все навпаки, через що зараз виникає безліч цілком прогнозованих проблем. 

У свій час, ще до команди Уляни Супрун, Світовий банк виділив Україні кредитні кошти на розробку та впровадження eHealth в нашій державі. Все покроково було прописане та готове до впровадження аж до 2020 року. Але замість того, щоб почати діяти за методологією та планом, який спирається на рекомендації та міжнародний досвід, одразу почалося впровадження окремих елементів електронної системи охорони здоров’я. До того ж, дуже швидкими темпами, власними силами, відмовившись від запропонованого плану та напрацьованих документів і повністю покладаючись на донорські кошти. Зараз ми маємо поточні проблеми в роботі ЕСОЗ і невідомо, скільки їх ще буде. Зокрема, це фактичне припинення подальшого фінансування розробки донорами, оскільки очікувані результати не досягнуті, подальші довгострокові плани та кроки не зрозумілі, а результат непередбачуваний. 

Впродовж, щонайменше двох років «новітньої історії» розвитку ЕСОЗ були намагання розробити та затвердити хоча б Концепцію електронної охорони здоров’я, тож ми вже мали декілька її варіантів, як від міжнародних експертів, залучених за контрактом МОЗ України в рамках того ж Проєкту Світового банку за його гроші, так і вітчизняних фахівців.

З одного боку, я радий, що доцільність розробки Концепції нарешті зрозуміли в МОЗ та Уряді і почали дослухатися до думки експертів. Зокрема, заслуга в цьому і заступника міністра охорони здоров’я з питань цифрового розвитку, цифрових трансформацій і цифровізації Ярослава Кучера. Але, з іншого боку, запропонований проєкт є авторським «міксом» різних концепцій та пропозицій з певним намаганням «закріпити» те, що вже зроблено (заднім числом), прийнявши це, як даність, та спробувати додати деякі моменти, які пропонувалися міжнародними експертами. І це є проблемою на даному етапі, тому що містить суттєві розбіжності щодо побудови архітектури, фінансування та ряду інших речей. 

7 вересня відбулося перше засідання Експертної групи щодо розробки і затвердження Концепції електронної охорони здоров’я. Загалом цю Концепцію повинні розробити впродовж вересня. 

Пропонується розписати розвиток електронної медицини (eHealth) в Україні у 2 етапи: 2020-2022 роки та 2023-2025 роки. На мою ж думку, доцільніше розробити Концепцію на більш тривалий проміжок часу – на 7-10 років. З огляду на «мікс» різних концепцій, документ поки містить суперечливі речі, неоднозначні формулювання, над якими й будуть працювати експерти, зокрема, і я. Але чи будуть дослухатися до експертної думки, та чи буде знайдений компроміс – покаже час.

Які, на вашу думку, є ключові особливості запропонованої Концепції та зауваження до неї?

Важливо, що проєкт Концепції визначає та розділяє дві суті (терміни):

• ЕСОЗ – те, що вже реалізовано, що фактично закріплює в законодавчому-стратегічному полі реалізовані рішення, функції та підходи в електронній медицині;

• eHealth – як середовище в цілому.

Більше жодних термінів не зафіксовано в цьому документі, і це одне з перших зауважень. Так, частина необхідних термінів викладена в інших документах, але потрібно зробити посилання на них і ревізію їх формулювання, щоб всі розуміли, про що йде мова.

Запропонований текст Концепції є логічним намаганням узгодити вміст зазначених формулювань (ЕСОЗ та eHealth), взаємодію, функції, призначення, фінансування, управління тощо. Тому це вносить певні особливості в структуру документу, а текст, «пересипаний» цими визначеннями, потребує ретельного аналізу (перевірки, уточнення, узгодження), що саме відноситься до ЕСОЗ, а що до eHealth.

Суперечливі питання щодо побудови eHealth, які мають бути вирішені в Концепції, наступні: надання можливості розподіленого збереження даних, усунення монополії на зібрані дані та їх обробку, стимулювання розвитку, згідно затверджених правил та стандартів, регіональних медичних інформаційних мереж та збереження в них даних. Можливо, ви чули формулювання «екосистема eHealth», що і означає гармонічне співіснування та розвиток всіх мешканців (користувачів) середовища.

Якщо ці ключові моменти не будуть враховані, не знайдене порозуміння – продовжувати косметичну роботу над Концепцією, яка навряд буде реалізована в такому вигляді та принесе користь Україні, – не бачу сенсу.

Для робочої групи три дні на ключові заперечення і потім ще три дні – на підготовку порівняльної таблиці змін – це дуже мало. Тут, як завжди, три-чотири роки не було Концепції, а тепер давайте за тиждень все узгодимо. Зробити за цей час узгоджений, якісний документ вкрай важко, навіть якщо уявити, що всі учасники, зацікавлені сторони та експерти єдині у ключових моментах, знаходяться на одному рівні розуміння та експертності, а це поки не так.

Які головні проблеми в роботі eHealth в Україні ви бачите на сьогодні?

Проблем вистачає. Але, на мою думку, одна з найбільш значущих – це відсутність створеного мотиваційного середовища у всіх учасників процесу: лікарів, пацієнтів, управлінців всіх рівнів, власників медичних закладів та розробників медичних інформаційних систем до впровадження eHealth. Не було проведено нормальної роз’яснювальної роботи, для чого взагалі потрібна eHealth та які суттєві переваги, ВИГОДИ вона надає. Результат – суттєвий спротив новаціям, особливо на фоні технічних проблем із системою, розчарування.

Очевидна проблема – це запуск кожного наступного функціоналу швидко, на «певну дату», з певної політичної доцільності, пріоритизації, одразу в промислову експлуатацію із необхідністю прямого доступу до центрального компоненту в режимі реального часу. Наслідки цього відчувають на собі користувачі. Звідси і перебої з роботою ЕСОЗ: система зависає, видає помилки, «вибиває» користувача, дані часто зберігаються довго, іноді – некоректно, достовірність їх сумнівна.

Все це ще більше послаблює мотивацію лікарів, керівників та пацієнтів. Ці проблеми – результат сильного перенавантаження центрального компоненту системи, зокрема через помилково обрану архітектуру, недосконалість програмного забезпечення, обраного поза прозорим конкурсом одного розробника на специфічній, не розповсюдженій платформі, браку фінансування на підтримку необхідних потужностей роботи ЕСОЗ. 

Крім того, медичні працівники часто наголошують на незручному інтерфейсі медичних інформаційних систем (МІС), над яким потрібно ще багато працювати. А виходить так, що у МІСів не вистачає часу, ресурсів на розробку функціоналу на потребу користувачів, оскільки всі вони направляються на доопрацювання, відладку та запуск нового функціоналу для взаємодії з центральним компонентом, згідно пріоритетів не користувачів, а НСЗУ чи, іноді, політичної та популістичної доцільності. 

На вашу думку, які основні помилки у впровадженні системи eHealth в нашій державі?

Насправді, вони очевидні і цілком передбачувані. Це впровадження eHealth без чітко прописаних концепції, архітектури, дорожньої карти та стратегії. Все робиться зі значним, не дуже зрозумілим для мене поспіхом там, де не потрібно, і роками там, де можна було б прискоритись у рази, через що виникають логічні проблеми. У провідних країнах світу електронна медицина впроваджувалася десятиліттями, в Україні ж хочуть це зробити за декілька років. Звичайно, така позиція не зовсім безпідставна, адже сучасні технології та досвід дозволяють пройти цей шлях швидше, але ж все ж не зовсім своєю новою дорогою.

Впровадження eHealth – це дуже складний процес. Через те, що ніхто з кінцевих користувачів в Україні цей шлях не проходив раніше, залишається мовчки погоджуватися з цим процесом та приносити себе в «жертву» – свій час, нерви, мотивацію, ресурси, життя та здоров’я та й, по факту, частково систему та мережу медичних закладів.

Все це схоже на підхід «ціль виправдовує засоби», так, як на війні, коли виправдовуються «допустимі жертви» та ризики заради можливої, підкреслюю, можливої перемоги. І тут, виникає цілком логічне питання: а хтось питав тих, кого приносять в жертву, чи готові вони на це, чи погоджуються заради можливого швидкого досягнення цілі?

На мою думку, до центрального компонента на даний час надходить дуже багато зайвої, в принципі, нікому непотрібної інформації, або такої, що не використовується зараз, не дає нічого безпосередньо тим, хто її вносить, вони не бачать вигоди та доцільності в цьому. І ще  через це система перевантажується, потребує додаткових ресурсів, зависає. Крім того, всі набори даних вносять в режимі реального часу, через пряме підключення до «єдиної точки відмови», в чому теж нема потреби, і це також негативно впливає на швидкість обробки даних та роботу всієї ЕСОЗ.

НСЗУ зазначає, що мають купу інформації і, навіть, можливо, вони вже її аналізують і вже почали робити висновки. Але є сумніви щодо «чистоти» та достовірності частини даних, які в такому режимі вносяться користувачами і, відповідно, потрібно бути обережними із висновками, особливо щодо клінічних показників, та й фінансових.

Величезна помилка – фактична відсутність навчальних семінарів, тренінгів для медичних працівників, керівників, на яких би пояснювали, для чого взагалі потрібна eHealth , які вигоди вона несе. Замість мотивації використовується примус – якщо дані до системи вчасно не внести, медичний заклад недоотримає фінансування. Тому всі незадоволені, але терплять і роблять. Так бути не повинно, мотиваційне середовище дуже важливе для гармонійного розвитку екосистеми eHealth. 

Останнім часом не прослідковується нормальна координація роботи МОЗ та НСЗУ, між ними існують суперечки, намагання перерозподілу повноважень, впливу, взаємні звинувачення. Це вкрай негативно впливає на розвиток eHealth, уповільнює вирішення проблем з її роботою. І це теж мала б врегулювати затверджена Концепція та подальша розробка документів щодо цивілізованого, планового розвитку eHealth.

Чи вистачить, на вашу думку, Україні коштів на налагодження безперебійної роботи системи eHealth?

Повинно вистачити, іншого виходу немає. І не варто покладатися на кошти донорів, слід розраховувати на бюджет країни в цьому питанні. Це НАЦІОНАЛЬНА система, питання національної безпеки. Грамотний перерозподіл державних коштів дозволить підтримувати нормальне функціонування ЕСОЗ. Насправді, для цього потрібні зовсім не захмарні щорічні гроші. У проєкті Концепції електронної охорони здоров’я прописано на її підтримку та розвиток 0,2% від коштів, виділених на Програму медичних гарантій.  

Яким чином можна розвантажити центральний компонент ЕСОЗ, щоб система працювала швидше?

Є декілька способів це зробити. Але спочатку треба розібратися в самій проблемі. Згідно моделі, яка існує зараз і намагається закріпитися в Концепції, є дані, які медичні заклади вносять в центральну базу даних через медичні інформаційні системи. Зберігати в іншому місці, на рівні регіону, їх не можна, обмінюватися даними можна лише через центральний компонент (причому отримати/передати зараз повноцінно медичні данні з однієї МІС в іншу навіть через цей центральний компонент неможливо). Це призводить до:

• монополізації та можливості монетизації доступу до центрального компоненту ЕСОЗ (великі корупційні ризики на майбутнє);

• нестабільності роботи системи ЕСОЗ у разі настання будь-яких збоїв у роботі центральної бази даних;

• стримування гармонійного, швидкого розвитку екосистеми eHealth через обмеження розвитку регіональних eHealth середовищ, що закладається в архітектурі та Концепції. 

Вирішення цієї проблеми може бути різним. Можна не передавати абсолютно всі дані на центральний компонент в режимі реального часу. В принципі, можна взагалі заповнювати менше даних, оскільки наразі на центральний компонент передається багато зайвого. Це розвантажило б і самих медичних працівників, бо наразі, наприклад, госпіталізація та виписка із стаціонару відбуваються через окремі інтерфейси, які розробляють МІС, тобто окремо від історії ведення хвороби пацієнта та електронної медичної карти. 

Частину даних можна робити вивантаженнями (пакетами) раз на день, які доцільно налаштувати на нічний час. Це має назву – асинхронне завантаження даних. До речі, в Полтавському пілотному проєкті по роботі стаціонарів за новою моделлю фінансування (діяв з 1 квітня 2019 року по 30 березня 2020 року) лікарні так і робили при передачі даних до НСЗУ, і все було відпрацьовано бездоганно. Чому цей досвід не був врахований – окрема історія. 

Ще один реальний вихід більш складний, але ефективний. Він залежить від бажання та здатності регіонів залучати та стимулювати розвиток регіональних медичних мереж, безумовно, згідно прийнятих стандартів та під контролем центру (якщо треба, то й сертифікації). В них можна зберігати, обробляти всю інформацію, а до центрального компоненту передавати лише ключову, потрібну інформацію. Обмін між МІСами та регіональними компонентами можна забезпечити через шину обміну даними «Трембіта», яка у нас є. Така модель працює у багатьох країнах світу.

І, звичайно ж, слід систематично виділяти кошти на підтримку роботи центрального компоненту, а не робити це в авральному порядку.

Чи можливе повне згортання програми eHealth в Україні та повернення до паперової медичної документації?

На мою думу, цього не станеться. Хоча наразі поки майже вся паперова медична документація та звітність є обов’язковою. На місцях переважно продовжують її збирати, розуміючи, що ЕСОЗ поки не здатна та не встигає повноцінно замінити відмінені форми звітності. Так само було зі звітністю по первинці, коли зарано було заявлено, що у нас тепер все в ЕСОЗ згідно класифікатора ICPC-2 (Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги). В результаті у нас просто не було статистичних даних по первинці щодо захворювань з 2018 року, що виявилось деяким сюрпризом новим командам МОЗ. Хоча окремі керівники регіонів, які розуміли реальний стан речей та розвитку і впровадження електронних медичних записів на рівні первинки, вольовим рішенням продовжували збирати інформацію для управління регіональною мережею медичних закладів та прийняття управлінських рішень. Це ще один приклад та перевага децентралізації збереження та обробки даних.

 Але процес уже пішов, і він незворотній. Електронна медицина – це обов’язкова умова сучасної  системи охорони здоров’я. Де ЕСОЗ працює нормально, вже відчуваються її значні переваги. Кошти на неї знайдуть, іншого виходу просто немає. Але ще раз наголошую, це мають бути переважно кошти з державного бюджету, які будуть виділятися систематично, а не суто донорські гроші.

Чи можна на сьогодні ефективно комунікувати з пацієнтами без залучення інформаційних технологій в медицині?

Наразі це вже стає практично неможливо. Переваги використання інформаційних технологій в медицині очевидні: це і телемедицина, і online-записи до лікарів, і електронні рецепти та направлення, доступ до власної електронної медичної картки, ефективне витрачання ресурсів та їх перерозподіл і багато іншого, але найголовніше – це безпека пацієнта та підвищення якості надання медичної допомоги. Усі ці сервіси зручні і за задумом мають допомагати і лікарям, і пацієнтам, але для цього вони повинні добре працювати. Інакше буде спротив до інновацій як незручних і таких, які погіршують, а не покращують життя. Що, на жаль, періодично і відбувається в Україні. І над цим треба працювати.

Чи відомо вам, коли будуть впроваджені електронні лікарняні та електронні медичні карти пацієнта? 

Уряд та МОЗ декларують, що ці сервіси запрацюють вже з 1 січня 2021 року. Проте я не певен цього. Швидше за все, з січня 2021 року лише почнуть поступово їх впроваджувати. 

З приводу електронних лікарняних – був пілотний проєкт, який передбачав їх формування на основі використання бази даних Пенсійного фонду України. Проте його визнали не дуже перспективним, відмовилися від такої моделі реалізації сервісу електронних лікарняних. З наступного року він має запрацювати на основі ЕМК (електронної медичної карти).

Що стосується електронної медичної карти, її переваг багато. З її допомогою інформація про пацієнта буде доступна у будь-якій лікарні, до якої він звернеться за медичною допомогою. Передбачається, що вона матиме зручний функціонал, пацієнт зможе переглядати свої дані, призначення через особистий кабінет і контролювати «приписки» наданих медичних послуг з боку медичних працівників. Про це ще мало у нас говорять, але я вас запевняю, що це вже є, особливо з огляду на окреме потужне додаткове фінансування обстеження та лікування COVID-19. Проте на якому етапі розробка ЕМК, коли і в якому вигляді вона буде запущена, поки мені достеменно невідомо, а механізмів це дізнатися немає. Щодо прогнозів, то це теж 1 квартал 2021 року, але, скоріше за все, в якомусь урізаному вигляді.

Наскільки важливою для медичної реформи та розвитку системи охорони здоров’я є eHealth?

Дуже важливою, по суті, обов’язковою умовою. Взагалі це питання грамотно розставлених пріоритетів. Зараз іде реформа системи фінансування медицини, за яку відповідає НСЗУ. Ось на неї і треба виділяти основні ресурси і направляти головні зусилля. Не розпорошуватися на другорядні задачі, але не забувати про підтримку мотивації учасників ЕСОЗ.

Слід доводити почате до кінця, працювати на відчутний для всіх учасників результат, закріплювати його і потім робити наступний крок. Якщо ЕСОЗ нормально буде працювати, це покращить лояльність до реформи усіх: і пацієнтів, і лікарів, і керівників, і розробників МІС, та й поверне донорів. Адже сервіси та відкриті достовірні дані допоможуть зробити прозорим фінансування медицини та значно поліпшити сервіс, безпеку та якість обслуговування для пацієнтів. Буде зрозуміло, на що саме гроші витрачаються, що треба змінити в конкретному медичному закладі. Але над функціоналом і технічною складовою ЕСОЗ ще треба дуже багато працювати, постійно їх вдосконалювати. 

Слід враховувати, що скоро може виникнути колапс в управлінні та  фінансуванні великої частини медичних закладів з боку місцевих органів влади (власників) через зміну адміністративно-територіального устрою України. Багато районів ліквідовується, створюються об’єднані територіальні громади, приходять нові керівники, і на цьому етапі буде незрозуміло, хто ж саме є власником комунального некомерційного підприємства (лікарні), хто здійснює фінансування, в який саме напрямок розвитку лікарні вкладати кошти? Це ще треба буде пережити і готуватися до можливих труднощів вже зараз.

Якщо б ЕСОЗ працювала нормально, збирала та віддавала дані, були розроблені інструменти у вигляді інформаційної систем управління охороною здоров’я, вона б допомогла розібратися з фінансуванням лікарень на етапі зміни адміністративно-територіального устрою, розробити плани розвитку лікарень та госпітальних мереж, сприяла б залученню інвестицій на регіональному рівні. 

Ефективна трансформація системи охорони здоров’я просто неможлива без eHealth. Це слід чітко розуміти на всіх рівнях державного управління.

Інтерв'ю брала Ольга Купріянова